Ямка диска зрительного нерва окт. Способ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва. Текст научной работы на тему «Наш опыт хирургического лечения ямки диска зрительного нерва»
Патология зрительного нерва в большинстве случаев является следствием общих заболеваний, особенно болезней головного мозга. Различают врожденные аномалии развития зрительного нерва, воспаления (невриты), застойный сосок, атрофии, повреждения. Сосудистые нарушения у детей встречаются крайне редко. Патология зрительного нерва, как правило, приводит к нарушению зрительных функций, которое является основным симптомом, которые замечают больные. В детском возрас!е диагностика заболеваний зрительного нерва затруднена и их нередко поздно «обнаруживают, так как дети, особенно дошкольники, обычно не замечают нарушений зрения, особенно при одностороннем процессе.
Аномалии зрительного нерва
Аплазия и гипоплазия диска зрительного нерва . Аплазия диска зрительного нерва - его врожденное отсутствие, является редкой одно- или двусторонней аномалией. Она часто сочетается с другими пороками развития глаза и центральной нервной системы. В случаях истинной аплазии отсутствуют диск и волокна зрительного нерва, ретинальные ганглиозные клетки и ретиналь-ные сосуды. Зрительные функции отсутствуют {Francois J., 1961].
Одним из вариантов аномалии является аплазия нервных структур при нормальном развитии мезодермальных элементов в стволе зрительного нерва и центральных сосудов. Эта аномалия называется аплазией диска или третьего нейрона, сетчатки.
Гипоплазия диска зрительного нерва встречается чаще, чем его аплазия, но также довольно редко. При гипоплазии диск зрительного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до 1/3-1/2 его нормальной величины. Нередко он окружен зоной пигментации. Сосудистая система диска нормально развита, реже отмечается извитость сосудов. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют уменьшение размера зрительного отверстия, что свидетельствует о распространении гипоплазии в.проксимальном направлении. Гипоплазия диска зрительного нерва нередко сочетается с микрофтальмом, аниридией, недоразвитием глазницы. Одновременно могут наблюдаться задержка психофизического развития, гемиатрофия лица на стороне поражения. Зрительные функции резко нарушены и зависят от степени гипоплазии. При сочетании гипоплазии диска зрительного нерва «с нистагмом и косоглазием, а также ее слабой выраженности необходимо проводить дифференциальную диагностику с амблиопией.
Анатомическая сущность аплазии и гипоплазии диска зрительного нерва состоит в отсутствии всех или части зрительнонервных волокон. Аномалия возникает в результате задержки врастания волокон в канал зрительного нерва, вследствие чего они не достигают диска.
Ямки (углубления) в диске зрительного нерва - нередко встречающаяся врожденная аномалия, патогенез которой не совсем ясен. В. Н. Архангельский (1960) рассматривает ее как вариант гипоплазии диска с частичной задержкой врастания нервных волокон, другие авторы связывают формирование ямок с внедрением складок рудиментарной сетчатки в межвлагалищные пространства зрительного нерва.
Ямки легко выявляются при офтальмоскопическом исследовании в виде темноватых пятен (так как дно их не освещается офтальмоскопом) с четкими краями, овальной, округлой и щелевидной формы. Чаще ямки располагаются в височной части диска, ближе к его краю. Размер их колеблется от 1/2 до 1/8 диаметра диска, глубина варьирует от чуть заметной до 25 дптр, иногда дна совсем не видно. Нередко оно прикрыто сероватой вуалеоб-разной тканью; на дне могут быть видны сосуды. Аномалия чаще односторонняя. Ямки могут быть единичными (чаще) и множественными (до 2-4). Центральные сосуды, как правило, не изменены и обходят ямку. Более чем в половине случаев при этой аномалии в глазу выявляют цилиоретинальную артерию.
Функции глаза нередко не изменены . Однако могут выявляться дефекты поля зрения: увеличение слепого пятна, секторальные выпадения, реже центральные и парацентральные скотомы. Снижение зрения обычно связано с разнообразными макулярными изменениями - от картины центральной серозной ретинопатии, отека разной степени выраженности, макулярных кист, кровоизлияний, различных пигментных нарушений до грубых дегенеративных очагов. Патогенез изменений в макулярной зоне не совсем ясен. В связи с расположением ямок в височной части диска может нарушаться питание макулы. Результаты флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о наличии субре-тинального тока жидкости от ямки к желтому пятну, что, очевидно, связано с нарушением проницаемости сосудов в области ямки.
Увеличение диска зрительного нерва (megalopapilla) - редко встречающаяся аномалия, одно- или двусторонняя. Диски могут быть увеличены в разной степени, иногда отмечается почти удвоение их площади. Аномалия скорее всего связана с увеличением количества мезодермальной или поддерживающей ткани при инвазии зрительного стебелька. Острота зрения может быть снижена в разной степени.
Инверсия диска зрительного нерва - его обратное, перевернутое расположение. Отличается от обычного состояния лишь офтальмоскопической картиной: отмечается поворот диска на 180° или, реже, 90° и менее. Инверсия диска может сочетаться с врожденным конусом, нередко сопровождается аномалиями рефракции, вследствие чего снижается острота зрения.
Abstract
The study purpose was to evaluate the effectiveness of the central serous choroidopathy prevention method in patients with optic nerve pit. Material and methods: 19 patients (38 eyes) with optic nerve pit associated with refractive anomalies and retinal dystrophy which had been treated in Republican Eye Hospital in 2010–2012. According to obtained results the effectiveness of prophylactic neuroprotective therapy in patients with optic disc pit has been proven, which allows reducing the risk of central serous choroidopathy and avoiding the loss of visual function.
Актуальность Частота выявляемой врожденной патологии органа зрения составляет 2–4 %. Из них аномалии диска зрительного нерва (ДЗН) - 15 %, сопровождающиеся снижением зрительных функций - 7 %. Многие врожденные аномалии могут являться причиной патологических состояний в подростковом или взрослом периоде, например: ямка, косое вхождение, друзы ДЗН, амавроз Лебера и т. д., которые составляют до 3 % . Предполагается, что развитие ямок ДЗН связано с внедрением складок рудиментарной ткани сетчатки в пространство зрительного нерва. Отмечаются изменения края диска с образованием кармана, иногда заполненного глиальной тканью. Между макулой и диском в сетчатке уменьшено количество нервных волокон, нейроэпителия и наружного зернистого слоя. При расположении ямки в височном отделе у пациентов часто наблюдается развитие центральной серозной хориопатии . Разработка мероприятий для профилактики развития центральной серозной хориопатии у больных с ямкой ДЗН остается одним из важных направлений в офтальмологии и требует поиска новых более эффективных методов. Целью данной работы явилась оценка эффективности метода профилактики центральной серозной хориопатии у больных с ямкой ДЗН. Материал и методы Материалом исследования послужили данные комплексного обследования 19 больных (38 глаз) с ямками ДЗН, сопровождавшимися аномалиями рефракции и дистрофиями сетчатки, находившихся на лечении в Республиканской клинической офтальмологической больнице Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан с 2010 по 2012 гг. Всем больным проведены стандартные офтальмологические методы обследования: сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, рефрактометрия, периметрия на белый, красный, зеленый, синий цвета, офтальмоскопия с фоторегистрацией глазного дна, оптическая когерентная томография, исследование критической частоты слияния мельканий, электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЗВП). При необходимости обследование было дополнено магнитной резонансной томографией (МРТ) головного мозга, консультативными осмотрами терапевта, невропатолога или нейрохирурга. С целью оценки эффективности предложенных профилактических мероприятий больные были подразделены на 2 группы. Первую группу (9 больных; 18 глаз) составили пациенты, которым назначалась традиционная терапия лечения ямки ДЗН и аномалий рефракции (витаминотерапия, ангиопротекторы, антиоксиданты, барьерная лазеркоагуляция сетчатки). Пациенты второй группы (10 больных; 20 глаз), наряду с традиционными методами, получали нейропротекторную терапию (Церебролизин - по 0,5 мл парабульбарно № 10 и Нуклео ЦМФ форте по 2,0 внутримышечно № 6). Сроки повторного обследования: 3, 6, 10, 30, 180 дни. За результаты лечения принимались данные на 180 день обследования. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, основному заболеванию и зрительным функциям. Результаты исследования При оценке эффективности комплексной терапии нами было установлено, что если до лечения острота зрения в 1-й группе составила 0,09 ± 0,02, а во 2-й группе - 0,07 ± 0,02, то после лечения величины этих показателей повысились в 1-й группе до 0,13 ± 0,02, а во 2-й группе - до 0,29 ± 0,01 (рис. 1). В результате традиционного лечения в 1-й группе острота зрения повысилась на 0,048 ± 0,01, а во 2-й группе с включением нейропротекторов и лазерной коагуляции - на 0,19 ± 0,05. Острота зрения во второй группе имела достоверное различие с исходными показателями (p < 0,05), в отличие от первой группы. При изучении данных электрофизиологического исследования нами также была отмечена тенденция к улучшению показателей зрительно вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмм (ЭРГ) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Полученные данные представлены в виде диаграммы на рисунке 2. При использовании нейропротекторной терапии в комплексном лечении ямки ДЗН отмечалось более существенное улучшение электрофизиологических показателей, особенно ЗВП и КЧСМ, в отличие от показателей 1 группы больных. Центральная серозная хориопатия развилась на 3-х глазах в 1 группе наблюдения и ни в одном случае во 2 группе. При далеко зашедших стадиях заболевания проводились повторные курсы лечения с целью снижения риска развития отслойки сетчатки и потери зрительных функций. Заключение На основании полученных результатов считаем целесообразным назначение нейропротекторной терапии с целью профилактики развития центральной серозной хориопатии у больных с ямкой зрительного нерва. Использование нейропротекторов, наряду с традиционной терапией, у больных с ямкой диска зрительного нерва положительно влияет на динамику показателей остроты зрения, ускоряя восстановление зрительных функций.
Rustam Asralovich Zakirhodjaev
Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Ministry of Health, UzbekistanEmail: [email protected]
MD, PhD, Associate Ophthalmology Department
Патогенез. Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что ямка диска зрительного нерва; является легкой формой колобомьи зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели. Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва.
Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой: во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели; во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития; в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки. Несмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратер о образную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.
Гистологические исследования. В области ямки имеется дефект решетчатой пластинки. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.
Клинические проявления.
При офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление круглой или овальной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет (рис. 13.27).
Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от 1/3 до 1/8 РД. Обычно ямка локализуется в височной половине диска, но может располагаться и в других секторах. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.
При значительных размерах ямки диска можно получить ее сагиттальный срез, используя В-эхографию; при небольших размерах - оптическую когерентную томографию.
Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы. Lineoff и соавт. (1988) исследовали ход развития макулярных осложнений:
Путь интраретинальной жидкости до настоящего момента точно не установлен. В литературе указываются возможные стонники:
- витреальная полость через ямку;
- кровеносные сосуды в основании ямки;
- субарахновдальное пространство;
- альные сосуды.
Обусловленные ямкой диска макулярные ретиношизис и отслойка сетчатки развиваются в возрасте 10- 40 лет. Риск развития макулярных осложнений выше в случаях, когда ямка диска зрительного нерва имеет большие размеры и локализуется в височной половине диска. В тех случаях, когда макулярная отслойка существует длительное время (в течение 6 лет и более), по краю диска и/или вдоль границы отслойки откладывается пигмент. Отложения пигмента обусловлены нарушениями слоя пигментного эпителия сетчатки, в котором с течением времени формируются обширные окончание дефекты. G.Theodossiadis и соавт. (1992) обнаружили, что при существовании макулярной отслойки в течение 10 лет и более увеличиваются размеры ямки диска, а цвет ее становится серым, что, вероятно, связано с потерей или перестройкой глиальной ткани в пределах ямки.
Флюоресцентная ангиография. В артериальной и артериовенозной фазах определяется постепенно нарастающее просачивание флюоресцеина в зоне отслойки нейроэпителия по направлению к макуле. В ранних фазах ФАГ или индоцианиновой ангиографии ямка диска обычно не пропускает контрастное вещество. В поздней фазе ФАГ или индоцианиновой ангиографии происходит гиперфлюоресценция ямки диска и области макулярной отслойки.
Психофизические исследования. Острота зрения у пациентов с ямкой диска зрительного нерва сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16 -летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов. Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмо- скопии или ФАГ дефектам пигментного эпителий сетчатки.
Электрофизиологические исследования. ЭРГ сохраняется нормальной у большинства пациентов даже в случае макулярных осложнений. ЗВП не изменены до момента развития макулярной отслойки. С появлением макулярных осложнений во всех случаях отмечают снижение амплитуды компонента Р100. реже -удлинение его латентности.
Лечение. Консервативное лечение, включающее дегидратационную терапию и местное применение кортикостероидов, неэффективно. Ранее для блокирования тока жидкости из ямки диска к макуле использовали лазерную коагуляцию сетчатки, но эффективность данной методики была достаточно низкой и трудно прогнозируемой из-за невозможности адекватного перекрывания полости ретиношизиса при помощи одной лишь лазерной коагуляции. В настоящее время пользуются комбинированной методикой, включающей витрэктомию с последующей интравитреальной тампонадой расширяющимся перфлюорокарбоновым газом и барьерной лазерной коагуляцией. Комбинированное лечение позволяет достичь повышения остроты зрения у всех больных, анатомического успеха - у 87 % .
Ямка диска зрительного нерва - врождённая патология зрительного нерва, характеризующаяся углублением в ДЗН и серозной отслойкой в макулярной области, вследствие которой происходит снижение зрительных функций . Частота данной патологии составляет 1 случай на 10-11 тысяч населения . Макулярные нарушения, как правило, возникают в возрасте от 20 до 40 лет, однако впервые данная патология описана Вайетом в 1882 г. у 62-летней женщины .
Существует несколько теорий миграции жидкости в макулярную зону: из стекловидного тела, цереброспинальной жидкости, сосудов хориоидеи или сосудов ДЗН . Жидкость из ямки ДЗН распространяется в макулярную зону, как правило, во внутренний или наружный ядерные слои, образуя шизис макулярной зоны . Многие авторы уделяют особое внимание влиянию стекловидного тела в патогенезе отёка макулярной зоны .
Консервативное лечение ямки ДЗН неэффективно, применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов не приводит к снижению макулярного отёка, так как отверстие в ДЗН не закрывается .
Предложены различные способы хирургического лечения ямки ДЗН: ограничительная лазерная коагуляция сетчатки по границе субретинальной полости с YAG-лазерной ретинопунктурой по нижней границе отёка, комбинация лазерного лечения с интравитреальным введением газа, витрэктомия с ограничительной лазерной коагуляцией сетчатки по границе субретинальной полости с механической ретинопунктурой по нижней границе отёка, витрэктомия с удалением ВПМ и газовоздушной тампонадой . В последнее время предлагаются новые методы хирургического лечения, например применение перевёрнутого лоскута ВПМ . Современная методика выкраивания лоскута внутренней пограничной мембраны позволяет не только закрывать большие разрывы макулярной области , но и прикрывать ямку ДЗН.
С нашей точки зрения очень перспективными в данном направлении являются методики использования тромбоцитарной массы. В настоящее время данная масса очень эффективно используется для лечения пациентов с идиопатическими макулярными разрывами .
Целью нашего исследования стала оценка эффективности различных способов хирургического лечения ямки ДЗН.
Материал и методы
Проанализировано 3 случая пролеченных больных в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова» в 2016-2017 гг.
Случай № 1
Пациентка С., 58 лет. Жалобы на снижение остроты зрения левого глаза в течение последних 3 месяцев. При поступлении Vis OS=0,2 cyl -0,5D ax 101°=0,3; на ОСТ макулярной зоны OS кистозный отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =538 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН OS выраженное снижение слоя нервных волокон.
Выполнено хирургическое лечение: OS - интравитреальное введение газа С3F8 с вынужденным положением головы «вниз лицом» в послеоперационном периоде.
Случай № 2
Пациентка К., 68 лет. В анамнезе сопутствующая глазная патология - о/у глаукома Iа; в 2011 г. проведено хирургическое лечение OD - ФЭК+ИОЛ+трабекулотомия.
При явке на контроль в 2015 г. Vis OD=0,7н/к; ВГД=20 мм рт.ст. При периметрии - дугообразная скотома; на ОСТ мак. зоны без особенностей, ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон. Гипотензивные капли не капает.
Пациентка приехала на контроль через 1 год (в 2016 г.) с жалобами на снижение зрения правого глаза Vis OD=0,3 н/к; ВГД=21 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны обширная высокая отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно, распространяющаяся до ДЗН, расщепление слоёв сетчатки.
Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением ЗГМ, ВПМ, ЭЛКС и тампонадой витреальной полости воздухом.
Пациентка приехала на контроль через 1 мес. Vis OD=0,3 н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; ОСТ мак. зоны - слабая положительная динамика с сохранением отёка в макулярной зоне.
Далее пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Vis=0,2-0,3н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отёк, отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно. Следующее посещение было через 6 мес. после операции. Vis=0,2 н/к; ВГД=21 мм. рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отслойка нейроэпителия, максимальная высота отёка - 762 мкм, на уровне фовеа - 618 мкм (рис. 1).
Учитывая рецидив макулярного отёка, а также отрицательную динамику в остроте зрения, проведено повторное хирургическое лечение: OD - ревизия витреальной полости с временной тампонадой ПФОС, ретинопунктурой иглой 30 G c дренированием субретинальной жидкости, субретинальное введение тромбоцитарной массы, тампонада витреальной полости газовоздушной смесью (С3F8).
Случай № 3
Пациентка Р., 35 лет. Жалобы на снижение зрения левого глаза в течение последнего года, появление «тёмного пятна» перед глазом. При поступлении Vis OS=0,3 sph+0,75D=0,4; на ОСТ макулярной зоны - отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =644 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон.
Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением ЗГМ и формированием из ВМП перевёрнутого лоскута в сторону ямки ДЗН. Для прижатия лоскута в ямке ДЗН использовалась временная тампонада ПФОС с последующим нанесением тромбоцитарной массы для фиксации лоскута.
После экспозиции в 3 минуты произведено удаление ПФОС и выполнена тампонада витреальной полости воздухом. В послеоперационном периоде положение «вниз лицом» в течение 7 дней.
Результаты
Случай № 1
Пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Динамики от проведённого лечения она не отметила.
Vis OS=0,3 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика уменьшения кистозного отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =482 мкм; на ОСТ ДЗН OS - выраженное снижение слоя нервных волокон.
В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк удалось на 56 мкм (рис. 2).
Учитывая положительную динамику, пациентке рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ОСТ мак. зоны ещё через 3 мес. При ухудшении ситуации будет решаться вопрос о витрэктомии.
Случай № 2
Пациентка приехала на контроль через 6 мес. после повторной операции. Ощущала положительную динамику от проведённого хирургического лечения, отмечала улучшение зрения.
Vis OD=0,3 cyl-0,75D ax130°=0,5; ВГД=19 мм рт.ст. На ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, отсутствие отёка в макулярной зоне, высота на уровне фовеа =210 мкм. Проведённое лечение позволило устранить отёк мак. зоны в 408 мкм (рис. 3).
Случай № 3
Пациентка приехала на контроль через 5 мес. после операции. Отмечала просветление «пятна» перед левым глазом. Vis OS=0,4 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, практически полное отсутствие отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =278 мкм; на ОСТ ДЗН - обратный лоскут ВПМ, прикрывающий ДЗН (рис. 4).
В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк в данном случае удалось на 366 мкм (рис. 5).
Заключение
Таким образом, витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ является эффективным методом лечения ямки ДЗН, позволяющим уменьшить макулярный отёк и улучшить остроту зрения.
Закрытие ямки перевёрнутым лоскутом ВПМ также показало себя эффективным и безопасным способом лечения. И даже более безопасным, учитывая отсутствие необходимости ретинотомии и дополнительных манипуляций с субретинальным содержимым. Применение тромбоцитарной массы для дополнительной фиксации лоскута может уменьшить вероятность рецидива макулярного отёка. Однако требуется большее количество наблюдений.
При рецидиве макулярного отёка возможно субретинальное введение тромбоцитарной массы.
